ANTEPARTUM - PERAWATAN PRANATAL

Menurut ACOG, perawatan pranatal adalah suatu program perawatan antepartum paripurna yang melibatkan pendekatan terpadu terhadap perawatan medis dan dukungan psikososial yang secara optimal dimulai sebelum konsepsi dan berlanjut sepanjang periode antepartum. Program komprehensig ini mencakup : (1) Perawatan Prakonsepsi (2) Diagnosis dini kehamilan (3) Evaluasi Pranatal Awal (4) Kunjungan Pranatal Lanjutan (follow-up).

A.     Perawatan Prakonsepsi

Program perawatan prakonsepsi yang menyeluruh memiliki potensi membantu wanita dengan mengurangi resiko, mendorong gaya hidup sehat, dan meningkatkan kesiapan menjalani kehamilan.

B.      Diagnosis Kehamilan

Gejala dan Tanda

Berhentinya Haid. Penghentian mendadak haid seorang wanita sehat usia subur yang sebelumnya mendapat haid spontan, siklis, dan teratur merupakan isyarat kuat kehamilan. Namun amenorea bukan merupakan indikasi yang handal untuk kehamilan sampai 10 hari atau lebih sejak awal terlambat haid. Jika terlambat hingga dua siklus haid, kemungkinan kehamilan jauh lebih besar.

Perubahan pada Mukus Serviks. Pada foto mikrograf mucus yang mengering didapatkan gambaran daun pakis pada hari ke-7 sampai ke-18  siklus haid, karena kaya akan natrium klorida yang dihasilkan estrogen. Sedangkan saat seseorang hamil, maka yang muncul adalah pola manik-manik yang merupakan khas efek dari progesteron.

Perubahan Payudara. Pada minggu-minggu awal kehamilan, wanita sering merasakan parastesia dan nyeri payudara. Setelah bulan kedua, payudara membesar dan memperlihatkan vena-vena halus dibawah kulit. Putting menjadi lebih besar, gelap dan tegak. Setelah beberapa bulan pertama, pemijatan lembut pada putting, menyebabkan keluarnya kolostrum. Di areola (pigen sekitar putting) tersebar sejumlah tonjolan kecil, kelenjar Montgomery, yaitu kelenjar sebasea hipertrofik.

Mukosa Vagina. Mukosa vagina biasanya tampak merah keunguan atau agak gelap dan mengalami bendungan-tanda Chadwick.

Perubahan Kulit. Peningkatan pigmentasi dan perubahan striae abdomen (tidak selalu terjadi pada kehamilan).

Perubahan pada Uterus. Selama beberapa minggu pertama kehamilan, penambahan ukuran uterus terutama terbatas pada garis tengah anteroposterior. Pada minggu ke-12, korpus uterus hampir membulat dengan garis tengah rerata 8cm. Pada pemeriksaan bimanual, organ ini terasa lembut atau elastic dan kadang menjadi sangat lunak. Pada usia haid 6-8 minggu, serviks teraba padat yang berbeda dari fundus yang kini lembut dan isthmus yang melunak- tanda Hegar.

        Saat auskultasi, dapat terdengar uterine soufflé pada bulan-bulan terakhir kehamilan. Ini adalah bunyi lembut bertiup yang sinkron dengan nadi ibu. Bunyi ini dihasilkan oleh mengalirnya darah melalui pembuluh-pembuluh uterus yang melebar dan paling jelas terdengar di bagian bawah uterus. Sebaliknya, funic soufflé adalah bunyi bersiul tajam yang sinkron dengan nadi janin. Bunyi ini dihasilkan oleh derasnya darah yang mengalir melalui arteri umbilikalis dan mungkin tidak selalu terdengar.

Perubahan pada Serviks. Serviks menjadi semakin lunak seiring dengan kemajuan kehamilan (atau karena penggunaan kontrasepsi estrogen-progestin).

Persepsi Gerakan Janin. Primipara dapat merasakan gerakan janin pada usia 18-20 minggu, sedangkan multipara 16-18 minggu.

Uji Kehamilan

Deteksi hCG (human Chorionic Gonadotropin) dalam urin dan darah ibu merupakan dasar bagi uji endokrin kehamilan. Molekul hCG adalah suatu heterodimer yang terdiri dari dua subunit tak sama, yang dinamai dan , yang berikatan secara non-kovalen. Subunit a identik dengan yang terdapat pada LH, FSH, dan TSH. hCG mencegah involusi korpus luteum, tempat utama pembentukan progesterone selama 6 minggu pertama.

        Sel-sel trofoblas menghasilkan hCG dalam jumlah yang meningkat secara eksponensial setelah implantasi. Dengan pemeriksaan yang sensitif, hormon ini dapat dideteksi dalam plasma atau urin ibu pada 8-9 hari setelah ovulasi. Kadar hCG serum meningkat dari hari implantasi mencapai puncak pada 60-70 hari. Setelah itu, konsentrasi menurun perlahan sampai nadir tercapai pada sekitar 16 minggu.

Deteksi Kehamilan dengan Sonografi

Pemakaian sonografi transvagina merupakan revolusi pencitraan kehamilan dini serta pertumbuhan dan perkembangannya. Sedangkan sonografi transabdomen baru dapat memperlihatkan kantung gestasi setelah usia 4-5minggu. Setelah 6 minggu, gerakan jantung akan terlihat. Hingga 12 minggu, panjang puncak kepala-bokong dapat digunakan untuk memprediksi usia gestasi.

C.      Evaluasi Pranatal Awal

Tujuan: (1) Mendefinisikan status kesehatan ibu dan janin (2) Memperkirakan usia gestasi (3) Memulai rencana untuk perawatan kebidanan berkelanjutan.

Catatan Pranatal

Definisi

Nuligravida: Seorang wanita yang saat ini tidak hamil dan belum pernah hamil.

Gravida: Seorang wanita yang saat ini hamil atau dahulu pernah hamil, tanpa memandang hasil akhir kehamilan. Primigravida, kehamilan pertama. Multigravida, kehamilan berikutnya.

Nulipara: Seorang wanita yang belum pernah menyelesaikan kehamilan melewati gestasi 20 minggu.

Primipara: Seorang wanita yang pernah satu kali melahirkan bayi yang lahir hidup atau meninggal dengan perkiraan lama gestasi 20 minggu atau lebih. Dahulu, ambang berat lahir 500 g digunakan untuk mendefinisikan paritas. Ambang ini tidak lagi penting karena berat lahir kurang dari 500 g dapat bertahan hidup.

Multipara: Seorang wanita yang pernah menyelesaikan dua atau lebih kehamilan hingga 20 minggu atau lebih.     

Durasi Kehamilan Normal. Durasi rerata kehamilan yang dihitung dari HPHT hampir mendekati 280 hari atau 40 minggu. Hari Perkiraan Lahir (HPL) dapat dihitung menggunakan rumus Naegele, yaitu:

HARI+7  BULAN-3  TAHUN+1. Contoh: Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) tanggal 9 Agustus 2017, Hari 9+7=16, Bulan Agustus (Bulan 8) 8-3=5 (Bulan Mei), Tahun 2017+1=2018. Maka HPLnya adalah 16 Mei 2018.

Trimester. Kehamilan lazimnya dibagi menjadi 3 periode setara dengan lama masing-masing sekitar 3 bulan kalender. Secara urutan, trimester pertama terentang sampai selesainya 14 minggu, kedua sampai 28 minggu, dan ketiga mencakup minggu ke-29 sampai ke-42 kehamilan.

Anamnesis. Informasi terinci tentang riwayat Obstetri, riwayat haid, dan kontrasepsi.

Pemeriksaan Psikososial. ACOG mendefiniskan factor resiko social sebagai factor non-biomedis yang memengaruhi kesejahteraan mental dan fisik. Penapisan psikososial dianjurkan minimal satu kali tiap semester kehamilan. Dilakukan penyariangan terhadap hambatan untuk mendapat perawatan, misalnya kesulitan transportasi, perawatan anak atau dukungan keluarga; tempat tinggal berpindah-pindah; kehamilan tak diinginkan; hambatan komunikasi; masalah gizi; merokok; depresi, dan masalah keamanan yang mencakup kekerasan rumah tangga.

Merokok. Dapat terjadi efek teratogenik (peningkatan anomali jari janin),  peningkatan dua kali lipat resiko plasenta previa, solusio plasenta, dan ruptur membran kurang bulan. Mekanisme patofisiologis mencakup hipoksia janin akibat meningkatnya karboksihemoglobin, berkurangnya aliran darah uteroplasenta, dan efek toksik langsung nikotin dan senyawa lain dalam asap rokok.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik umum perlu dilakukan pada kunjungan prenatal awal.

Pemeriksaan Dalam/Panggul. Serviks dilihat menggunakan speculum yang dilumasi dengan air hangat atau gel pelumas berbasis air. Hiperemia pasif merah keunguan pada serviks merupakan gambaran khas, tetapi tidak dengan sendirinya diagnostik, untuk kehamilan.

Pemeriksaan bimanual dilakukan dengan palpasi, dengan perhatian khusus pada konsistensi, panjang dan dilatasi serviks; ukuran uterus dan setiap masa di adneksa; presentasi janin pada kehamilan lanjut; dan setiap anomaly vagina dan perineum. Regio perianus perlu dilihat dan dilakukan pemeriksaan rectum dengan jari.

Pemeriksaan Laboratorium

Uji laboratorium rutin, HIV, Hepatitis B, Clamidia.

Kehamilan Resiko Tinggi

Skrining factor resiko kehamilan resiko tinggi yang merupakan indikasi konsultasi subspesialis.

D.     Kunjungan Pranatal Lanjutan (follow-up)

Surveilens Pranatal. Pada setiap kunjungan ulangan, dilakukan langkah-langkah untuk menentukan kesejahteraan ibu dan janinnya. Evaluasi biasanya mencakup:

Janin :

·         Kecepatan jantung;

·         Ukuran – saat ini dan laju pertumbuhan;

·         Jumlah cairan amnion;

·         Bagian presentasi dan station (pada kehamilan tahap lanjut);

·         Aktivitas.

Ibu :

·         Tekanan darah – saat ini dan tingkat perubahan;

·         Berat – saat ini dan jumlah perubahan;

·         Gejala - termasuk nyeri kepala, mual dan muntah, penglihatan kabur, nyeri abdomen, perdarahan, pengeluaran cairan dari vagina, dan disuria;

·         Tinggi Fundus uteri dari simfisis dalam sentimeter

·         Pemeriksaan vagina pada kehamilan tahap lanjut sering member informasi berguna : Konfirmasi bagian presentasi dan stationnya, Perkiraan klinis kapasitas panggul dan konfigurasi umumnya, Konsistensi, penipisan dan pembukaan serviks.

  

Penilaian usia Gestasi

Tinggi Fundus. Tinggi fundus uteri berkorelasi erat dengan usia gestasi dalam minggu. Antara 20 dan 34 minggu yang diukur dalam sentimeter. Tinggi fundus harus dihitung sebagai jarak melintasi dinding abdomen dari batas atas simfisis ke puncak fundus. Kandung kemih harus dikosongkan sebelum pengukuran. Letak fundus menjadi lebih tinggi bila kandung kemih penuh.

Bunyi Jantung Janin. Jantung janin dapat terdengar pertama kali pada sebagian besar wanita antara 16-19 minggu jika diauskultasi dengan cermat dengan stetoskop baku non-amplifikasi. Bila menggunakan Doppler ultrasound hampir selalu dapat mendeteksi sejak 10 minggu. Dengan sonografi transvagina real-time, aktivitas jantung janin dapat terdeteksi hingga sedini 5 minggu.

Sonografi. Evaluasi sonografik dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan penapisan aneuploidi trimester pertama, diikuti oleh pemeriksaan standar pada trimester kedua untuk mengevaluasi anatomi janin.

Sumber : Obstetri Williams Edisi 23 Volume 1 Hal.200-210